Eu,

portador(a) do CPF , em consonância com a Lei Federal 9.049 de 18 de maio de 1995, solicito manifestar o meu desejo para fazer constar em minha carteira de identidade a informação abaixo, acerca da doação de meus órgãos, a saber:

( ) SIM, sou doador (a) de órgãos;

( ) NÃO, sou doador (a) de órgãos.

Declaro ainda estar ciente de que, em caso de solicitação de uma nova via da minha carteira de identidade, precisarei formalizar novamente a minha disposição para doação de órgãos, mesmo que não tenha havido alteração nesta informação em relação à via de carteira emitida anteriormente.

Rio de Janeiro, de de 20.

Ilmo. Sr. Presidente do Detran-RJ

Dados Pessoais

Nome:

Nome Social:

Documento de Identidade: | Órgão expedidor:

CPF:

Nacionalidade: | Naturalidade:

Telefone: ( ) | Celular: ( )

E-mail:

Na falta de documentos para comprovação de residência, declaro para os devidos fins, sob as penas da Lei, ser residente e domiciliado no endereço abaixo.

Endereço

Logradouro/Rua:

Nº: | Complemento: | CEP:

UF: | Cidade: | Bairro:

Declaro ainda, estar ciente de que a falsidade da presente declaração pode implicar na sanção penal prevista no Código Penal, "Art. 299 Omitir, em documento público ou particular, declaração que nele deveria constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante", pena de reclusão de 1 (um) a 5 (cinco) anos e multa, se o documento é público e reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos, se o documento é particular.

Rio de Janeiro, de de 20.

Documentos Necessários

Original do documento de identidade do requerente

DETRAN - Nº 0034 - rev. 07